SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth (cz. II) – Diagnoza i leczenie

Jak wspominałam w poprzednim tekście na temat przerostu bakteryjnego, SIBO nie jest małym problemem. Szacuje się, że może dotyczyć nawet 22% społeczeństwa, dlatego też warto podjąć refleksję nad przyczynami złego samopoczucia, zdiagnozować się i podjąć ewentualne leczenie…

 

Diagnostyka 
SIBO, czyli zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim, jest chorobą trudną do zdiagnozowania. Dzieje się tak, ponieważ w naszym kraju jest stosunkowo słabo znana, wielu lekarzy ją bagatelizuje, wielu nie wie jak leczyć, leczy źle, ale głównie nie ma pojęcia o czym w ogóle mowa. Jest też bardzo mało miejsc, w których da się zrobić wodorowy test oddechowy, który jest jedynym w tej chwili dostępnym w Polsce narzędziem diagnostycznym. Na Zachodzie, szczególnie w Stanach, temat jest oczywiście dużo bardziej znany, sama choroba lepiej rozpoznawalna i narzędzia diagnostyczne znacznie bardziej zaawansowane i dostępne – można tam spotkać testy do samodzielnego wykonania w domu, można też tam zrobić test nie tylko wodorowy, czyli badający stężenie wodoru w wydychanym powietrzu, ale i metanowy, badający stężenie metanu. Jest to ważne, ponieważ SIBO mogą powodować bakterie wydzielające wodór oraz archeony, wydzielające metan. Archeony lubią wodór, więc korzystają z przyjaznego środowiska, jakie tworzą im w jelicie cienkim nieproszone bakterie, dzięki temu namnażają się i zaczynają produkować metan (powstaje SIBO „metanowo-wodorowe”), jednak zdarza się, że namnożą się tylko archeony… pacjent będzie miał dolegliwości, ale niestety nie będzie miał w Polsce szans na leczenie, ponieważ nikt nie postawi diagnozy, w dodatku przerost powodowany przez archeony, lub taki, który powstał przy ich współudziale, leczy się inaczej… A może to być nawet 27% do 45% chorych!

SIBO
Żródło

Podstawowym dostępnym w Polsce narzędziem diagnostycznym, które pozwala na określenie, czy zaistniał przerost bakteryjny w jelicie cienkim, jest wyżej wspomniany wodorowy test oddechowy (WTO). Polega on na pomiarze wodoru w wydychanym powietrzu. Wykonuje się go urządzeniem o nazwie gastrolyser. Jest to badanie, które można wykonać w bardziej zaawansowanych, głównie akademickich ośrodkach państwowych, lub niektórych przychodniach prywatnych. Często przychodnie te oferują wykonanie wodorowego testu oddechowego w kierunku nietolerancji laktozy czy fruktozy. Uwaga! Nie jest to ten sam test! Podczas badania nietolerancji laktozy pije się roztwór laktozy, podczas badania nietolerancji fruktozy pije się roztwór fruktozy, w czasie tych badań dmucha się w gastrolyser z inną częstotliwością i przez czas odpowiedni dla wybranego protokołu. Uwaga! Test oddechowy w kierunku diagnozy zakażenia Helicobacter Pylori to również nie jest badanie w kierunku SIBO!

Gdy mamy wątpliwości co do testu, należy skontaktować się z przychodnią i upewnić się, czy wykonywany przez daną jednostkę protokół pozwoli na diagnostykę zespołu przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim. Można też próbować dopytać przychodnię, wykonującą wodorowy test oddechowy w kierunku nietolerancji cukrów, czy może przeprowadzić nam 3-godzinny test z laktulozą i pomiarami co 20 minut. Nie jest to badanie inwazyjne, koszt to to od 150 do 200 zł, a laktuloza jest lekiem dostępnym w aptece bez recepty. Warto dopytywać (a nuż zgodzą się przeprowadzić taki test), ponieważ WTO jest badaniem choć prostym to mało dostępnym, nawet w miastach wojewódzkich.

Gastrolyser
Żródło

Jak wygląda wodorowy test oddechowy? Pacjent pije roztwór laktulozy lub glukozy i dmucha w gastrolyser jak w alkomat przez 3 godziny co 20 minut. Czym różni się test przeprowadzony z glukozą od tego z laktulozą? Gdy test wykonywany jest glukozą, jesteśmy w stanie uchwycić rzadko występujący przerost w początkowej części jelita cienkiego. Dzięki testowi z laktulozą – znacznie częściej występujący przerost w końcowej części jelita cienkiego. Glukoza jest wchłaniana przez człowieka w początkowej części jelita cienkiego, natomiast laktuloza jest wchłaniana jedynie w niewielkim stopniu, dociera w niemal niezmienionej formie do jelita grubego tam powodując fermentację. Ponieważ człowiek nie produkuje enzymów zdolnych do trawienia laktulozy, (czynią to tylko bakterie, bytujące u zdrowego człowieka w jelicie grubym), w czasie 3-godzinnego testu jesteśmy w stanie zaobserwować moment, kiedy laktuloza opuszcza jelito cienkie – wówczas wartości pomiaru gwałtownie rosną (tzw. second peak, czyli drugi szczyt). Taki drugi szczyt wystąpi u każdego zdrowego człowieka, pierwszy tylko u chorych. Jednak są osoby (wg badań głównie Azjaci i dzieci), u których second peak wystąpi znacznie wcześniej, w czasie, w którym spodziewamy się tego pierwszego szczytu. Dlatego ważne jest przeprowadzenie 3-godzinnego badania do końca – aby wykluczyć ryzyko fałszywie dodatniego wyniku.

Pierwszy pomiar wykonywany jest przed wypiciem roztworu. U zdrowej osoby wynik powinien na czczo wynosić maksymalnie 10 ppm (parts per milion) oraz w kolejnych pomiarach po wypiciu laktulozy lub glukozy nie przekroczyć 20 ppm. Przerost bakteryjny rozpoznawany jest, gdy wynik w którymś z pomiarów przekroczony jest o 20 ppm w porównaniu z wartością wyjściową, pomiędzy 90 a 120 minutą testu (w przypadku testów z glukozą wystarczy 12 ppm). Poniżej przykładowe wyniki testu.

Wodorowy test oddechowy 1
Źródło
Wodorowy test oddechowy 2
Źródło
Wodorowy test oddechowy
Źródło

Ważne jest również przygotowanie do badania. Protokoły przygotowawcze różnią się w zależności od jednostki wykonującej pomiar, jednak standardem są następujące zalecenia: na badaniu należy pojawić się na czczo, czyli 12 godzin po ostatnim posiłku. Przez ten czas można pić wyłącznie wodę,  niegazowaną, bezsmakową. Kategorycznie należy zrezygnować z alkoholu i tytoniu oraz gum do żucia, ponieważ mogą one istotnie wpłynąć na wiarygodność pomiaru. W dniu poprzedzającym badanie powinno się unikać obfitych posiłków, potraw wzdymających, ciężkostrawnych, bogatych we fruktozę oraz laktozę (czyli owoców, soków, produktów z syropem glukozowo-fruktozowym, nabiału, zwłaszcza mleka). Najlepiej zastosować dietę bardzo lekkostrawną – biały ryż, mięso/ryby gotowane na parze, jajka, rosół z kury (należy unikać rosołu wołowego i rosołu na kościach, a także błonnika!). Taką dietę przeprowadza się w celu uzyskania nie zaburzonego fermentującymi pokarmami wyniku wyjściowego (pomiaru na czczo przed wypiciem roztworu laktulozy). Na dzień przed badaniem powinno się odstawić suplementy witaminowe i leki przeczyszczające. Inne leki (poza anybiotykami) nie mają wpływu na wynik. Bezpośrednio przed badaniem należy umyć zęby, aby bakterie bytujące w jamie ustnej nie zafałszowały wyniku. WTO jest testem nieinwazyjnym. Mogą wystąpić po nim jedynie niewielkie bóle brzucha u osób, u których występuje nietolerancja cukrów. Jednak przed badaniem należy skonsultować się z lekarzem, jeśli mamy hipoglikemię reaktywną. Przeciwwskazaniami względnymi do wykonania badania są antybiotykoterapia zakończona później niż 2-4 tygodnie przed badaniem oraz kolonoskopia, wykonana do 6 tygodni przed WTO.

Uwaga! SIBO nie da się zdiagnozować przy pomocy gastroskopii, kolonoskopii, kapsuły dojelitowej ani badań kału czy moczu (choć poszukiwania w tym kierunku trwają)! Teoretycznie można pokusić się o biopsję z jelita cienkiego w kierunku SIBO. Jest to metoda skuteczna, ponieważ pokazuje ewentualne zniszczenia, jakich mogły dokonać bakterie, ale niestety inwazyjna. Pojawiają się także doniesienia o opracowaniu nowego testu z krwi, jednak ma on tak samo wielu zwolenników, jak i przeciwników.

Leczenie konwencjonalne
Leczenie SIBO opiera się głównie na antybiotykoterapii. Jeszcze niedawno najczęściej stosowanym lekiem był metronidazol w połączeniu z doksycykliną, jednak dziś prym wiedzie rifaksymina, w Polsce znana pod nazwą handlowa Xifaxan. Jest to lek z grupy rifamycyn, który działa miejscowo w układzie pokarmowym (wchłanialność około 1%) i powoduje niewiele skutków ubocznych. Jego plusem jest także fakt, że bakterie uodporniają się na niego stosunkowo rzadko, nie wybija też totalnie wszystkich gatunków żyjących w jelitach, w przeciwieństwie do innych antybiotyków o szerszym spectrum działania (co może okazać się zarówno plusem, jak i minusem…). Według najnowszych doniesień tydzień leczenia rifaksyminą to za mało. Aby skutecznie zlikwidować przerost, należy przyjmować 3 razy dziennie po 2 tabletki, czyli 1200 mg dziennie, przez 2 tygodnie Czasem konieczne jest uzupełnienie terapii metronidazolem lub innym antybiotykiem o podobnym działaniu. W takiej sytuacji warto rozważyć terapię rotacyjną w celu zminimalizowania ryzyka wytworzenia się odporności bakterii na zażywane leki.

Niektóre gatunki Clostridium powodują spowolnienie wydzielania beta-hydroksylazy dopaminy, odpowiedzialnej za konwersję dopaminy do norepinefryny. Skutkuje to niedoborem norepinefryny i zaburzeniem równowagi pomiędzy norepinefryną a dopaminą. Taki układ hormonów prowadzi do stanów obsesji i zachowań kompulsywnych, jest też typowy dla stanów takich jak autyzm, schizofrenia i psychozy. Jeżeli towarzyszą Ci podobne dolegliwości, warto rozważyć terapię wankomycyną, która jest szczególnie skuteczna w walce z Clostridium.

Po przejściu antybiotykoterapii należy włączyć probiotyki i prebiotyki, aby uzupełnić zniszczony mikrobiom w jelicie grubym. Probiotyk powinien być odpowiednio dobrany, zawierać różne szczepy bakterii i powinien być używany zamiennie z innym probiotykiem o innym składzie. Ważnym elementem leczenia jest uzupełnienie niedoborów, zarówno za pomocą diety, jak i odpowiedniej suplementacji.

Terapie alternatywne
Alternatywą dla klasycznej terapii antybiotykowej jest terapia antybiotykami roślinnymi, np. kocim pazurem, piołunem, pau d’arco, czosnkiem, olejkiem z oregano czy monolauryną, ekstraktem kwasu laurynowego, który znajduje się w między innymi w oleju kokosowym (w Stanach dostępny jest pod nazwą Lauricidin), a także substancjami, które niszczą biofilmy. Kuracja trwa około 4 tygodni i musi być indywidualnie dopasowana, a także połączona z dietą, uzupełnieniem niedoborów oraz koncentracją na dolegliwościach trawiennych. Innym sposobem jest dieta elementarna, polegająca na spożywaniu przez 2-3 tygodnie wyłącznie specjalnie przygotowanych koktajli odżywczych, zawierających wyselekcjonowane aminokwasy, kwasy tłuszczowe, cukry proste oraz niezbędne witaminy i minerały. Chodzi o zagłodzenie bakterii, które nie mając czym się odżywiać, w końcu wymierają. Jest to metoda skuteczna, ale droga, nieco ryzykowna ze względu na pogłębianie ewentualnych niedoborów i problemów trawiennych, a także wymagająca ogromnych wyrzeczeń ze strony pacjenta. Można też próbować wyleczyć SIBO samą dietą, jednak jest to proces długotrwały (nawet 1.5 roku ścisłego protokołu) i nie zawsze przynosi zamierzone efekty. Dr Siebecker, jedna z największych specjalistów w dziedzinie SIBO, twierdzi, że wyleczenie przy pomocy samej diety jest praktycznie niemożliwe.

SIBO Treatment Protocol
Źródło

Dodatkowymi działaniami, jakie można podjąć w celu przyspieszenia leczenia SIBO oraz zapobieżenia jego nawrotom są działania mające na celu poprawę trawienia (zakwaszenie żołądka, suplementacja enzymów trawiennych), redukcja stresu (obniżenie poziomu kortyzolu, sprawdzenie funkcji nadnerczy), który blokuje wydzielanie kwasu solnego i uszkadza wędrujący kompleks mioelektryczny, a także sama stymulacja wędrującego kompleksu mioelektrycznego erytromycyną podawaną na noc. Gdzieniegdzie pojawiają się informacje o miksturach leczniczych z tlenku cynku i mleczka magneznowego (np. tu). Istnieją doniesienia, że również Naltrexon w niskich dawkach (low dose naltrexone – LDN) może pomóc w leczeniu SIBO nawracającego i odpornego na antybiotyki.

Line

Skuteczność terapii zależy od przyczyny samego SIBO, właściwie dobranej dawki antybiotykowej oraz wsparcia dietetyczno-suplementacyjnego, zależnego od powstałych niedoborów. Niezwykle istotnym elementem w procesie leczenia SIBO, porównywalnym z antybiotykoterapią, jest także dieta, o której jednak mało który lekarz wspomina pacjentowi. Bez niej oraz bez zaadresowania przyczyny SIBO, mamy ogromne szanse na nawrót… Dieta w SIBO jest tematem bardzo szerokim, dlatego też zostanie omówiona w osobnym wpisie.

Wszystkich tych, którzy podejrzewają u siebie SIBO, lub chcieliby się dowiedzieć więcej na jego temat, zapraszam do grupy na facebooku: SIBO – zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim.

Więcej o SIBO na blogu Naczynia Połączone:
SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth (cz. I) – Patogeneza
SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth (cz. III) – Protokół dr Siebecker

Do poczytania:
http://www.townsendletter.com/FebMarch2013/ibs0213.html
http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/medicine/divisions/digestive-health/clinical-care/nutrition-support-team/nutrition-articles/DiBaiseArticle.pdf
http://www.siboinfo.com/testing1.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19996983
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17373916
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20574504
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16554709
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4030608/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3752184/
http://ndnr.com/gastrointestinal/sibo/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3155069/
http://www.bhsbrasil.com.br/Implementation%20and%20Interpretation%20of%20Hydrogen%20Breath%20Tests.pdf
http://chriskresser.com/treating-sibo-cold-thermogenisis-and-when-to-take-probiotics/
http://radicatanutrition.com/2015/02/25/beating-sibo-naturally-with-herbal-antimicrobials/
http://www.holistichelp.net/blog/sibo-101-a-comprehensive-guide-to-small-intestinal-bacterial-overgrowth/
http://www.hollywoodhomestead.com/treating-sibo/
http://www.alternavita.com/?p=91
http://fixyourgut.com/a-new-test-to-determine-sibo/