Antybiotyki w SIBO – SIBO (cz. IV)

Mamy zdiagnozowane SIBO. Żadnych wątpliwości. Większość osób w takiej sytuacji otrzymuje antybiotyki – lekarz przepisuje Xifaxan na tydzień i do widarzenia. Czy to wystarczy? Śmiem twierdzić, że nie… Dlatego postanowiłam napisać, jak powinien wyglądać prawidłowy protokół leczniczy, stosowany przez badaczy, zajmujących się leczeniem przerostu bakteryjnego oraz autorów publikacji naukowych na jego temat – doktorów M. Pimentela, E. Scarpelliniego, L. Lombardo i M. Furnari oraz ich zespoły.

 Antybiotyki w SIBO

Wymienieni profesjonaliści podkreślają przede wszystkim fakt, że przyczyną przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim są różnego rodzaju organizmy, na eradykację których działają różne metody lecznicze – w zależności od objawów należy więc stosować inny protokół leczniczy (antybiotyki w różnym zestawieniu). Należy również pamiętać o podstawowej, bezpośredniej przyczynie powstawania SIBO – o uszkodzeniu wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC) i konieczności jego naprawy, co niestety nie zawsze się udaje, jednak nie należy zaniechać wysiłków w tym kierunku. W innym wypadku możemy mieć do czynienia z nawrotem SIBO nawet w ciągu 2 tygodni. W ramach przypomnienia – w USA bada się stężenie zarówno metanu, jak i wodoru w wydychanym powietrzu. I w zależności od wyniku testu przepisuje się konkretny zestaw leków. W Polsce dostępny jest jedynie test wodorowy, co skazuje zarówno lekarza, jak i pacjenta na szczególną ostrożność w dobieraniu leków w oparciu o objawy. Więcej o diagnostyce SIBO przeczytasz tu, o patogenezie tu.

Leczenie SIBO
Jakie więc leki stosować? Po pierwsze przyjrzyjmy się antybiotykom pierwszej potrzeby:

  • Neomycyna. Jest to antybiotyk z grupy aminoglikozydów, stosowany wyłącznie dojelitowo. Działa miejscowo – wchłania się w ok. 3%. Niszczy przede wszystkim bakterie Gram-ujemne oraz Streptococcus aureus. W przypadku SIBO stosowana jest, gdy mamy do czynienia z postacią zaparciową lub mieszaną – zaparciowo-biegunkową. Alternatywą dla neomycyny jest metronidazol. Uważana za skuteczniejszą od metronidazolu.
  • Metronidazol. Jest to lek z grupy pochodnych imidazolu. Ma działanie pierwotniakobójcze i bakteriobójcze (jest skuteczny w eradykacji bakterii beztlenowych, nie działa w zetknięciu z bakteriami tlenowymi). Łatwo przenika do tkanek miękkich i narządów oraz płynów ustrojowych. Przenika także przez łożysko i do mleka matki. W leczeniu SIBO stosowany zamiennie z neomycyną w powodowanej przez archeony zaparciowej postaci SIBO.
  • Xifaxan (Rifaksymina). Jest to antybiotyk o szerokim spektrum działania. Działa na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, tlenowe i beztlenowe, szczególnie chętnie stosowany w przypadkach ostrych zakażeń układu pokarmowego przebiegających z biegunką. Działa jedynie miejscowo, wchłania się w mniej niż 1%. Większość wydalana jest z kałem. W SIBO przeznaczony do stosowania w postaciach biegunkowych lub mieszanych zaparciowo-biegunkowych.

Chciałabym zatrzymać się na chwilę przy postaci mieszanej SIBO. Jest to sytuacja, w której występuje rozrost i archeonów i bakterii, powstaje więc i metan i wodór, mamy więc do czynienia zarówno z zaparciami, jak i biegunkami. Jednak stworzenia odpowiedzialne za zaparcia, żywią się wodorem. Zatem nie ma możliwości, żeby w postaci zaparciowej (bez występowania biegunek) nie było przerostu również baterii, które mogą być eradykowane tylko z pomocą rifaksyminy. Stąd Xifaxan powinien być zastosowany w każdym przypadku SIBO, jednak w postaci zaparciowej i mieszanej w połączeniu z neomycyną lub metronidazolem. A jakie dawki i w jakiej sytuacji powinien przepisać nam lekarz?

Rifaksymina. W Polsce jest dostępna w postaci tabletek 200 mg oraz granulatu – 100 mg/5 ml. Sugerowane godziny przyjmowania antybiotyków to 8.00-14.00-20.00. Proponowane dawki i ich skuteczność wg badań:

  • 1600 mg/dzień przez 10 dni – 70-85% skuteczności, potwierdzonej przy pomocy wodorowego testu oddechowego z laktulozą, 82% skuteczności, potwierdzonej przy pomocy wodorowego testu oddechowego z glukozą (badania E. Scarpelliniego)
  • 1650 mg/dzień przez 14 dni (badania M. Pimentela)
  • 1200 mg/dzień (dawkowanie 3×2) przez 14 dni – 87-91% skuteczności, potwierdzonej przy pomocy wodorowego testu oddechowego z glukozą, w 90-94% przypadków wyraźne zmniejszenie objawów (badania L. Lombardo)
  • 1200 mg/dzień przez 10 dni z dodatkiem 5 g częściowo zhydrolizowanej gumy guar – 87% skutecznośc, potwierdzonej przy pomocy wodorowego testu oddechowego z glukozą, w 91% przypadków wyraźne zmniejszenie objawów (badania M. Furnari)
  • Dawki dla dzieci:
    600 mg/dzień przez 7 dni – 64% skuteczności, potwierdzonej przy pomocy wodorowego testu oddechowego z laktulozą (badanie E. Scarpelliniego)
    10-30 mg/kg masy ciała w przypadkach nieswoistych zapaleń jelit – w 61% przypadków wyraźne zmniejszenie objawów. Wyższa dawka wykazywała większą skuteczność w zmniejszaniu bólu (badania P. Muniyappy).

Rifaksymina w połączeniu z Neomycyną. Neomycyna jest dostępna w Polsce pod postacią tabletek 250 mg. Należy ją przyjmować w odstępach 12-godzinnych. W połączeniu z rifaksyminą należy dozować ją w następujący sposób:

  • 1600 mg rifaksyminy/dzień + 1000 mg Neomycyny/dzień przez 10 dni. 87% skuteczności, potwierdzonej przy pomocy wodorowego testu oddechowego z laktulozą (badanie M. Pimentela zostało wykonane z zastosowaniem 1200 mg rifaksyminy przez 10 dni, jednak doktor w swojej praktyce używa obecnie 1650 mg/dzień).

Rifaksymina w połączeniu z Metronidazolem. Metronidazol jest dostępny w Polsce pod postacią tabletek 250 mg. W połączeniu z rifaksminą należy dozować go w następujący sposób:

  • 1600 mg rifaksyminy/dzień + 750 mg Metronidazolu (dawkowanie 3×1)/dzień przez 10 dni.

Co jeszcze? 
Powyższe schematy okazują się najbardziej skuteczne w leczeniu SIBO. Stosowane są przez badaczy i lekarzy zajmujących się tematem przerostu bakteryjnego, ich skuteczność została potwierdzona w badaniach. Jednak jednym z „domowych sposobów” na rozpoznanie tej choroby jest zaobserwowanie poprawy dolegliwości po dowolnym antybiotyku, tak więc wydaje się, że również inne substancje czynne mogą być aktywne w walce z SIBO. Ich skuteczność może zależeć od konkretnego gatunku bakterii, który spowodował przerost. Dlatego też niektórzy lekarze uznają, że przy braku poprawy (czy też wręcz już na samym początku leczenia) warto włączyć inne antybiotyki. Z doświadczenia (szczególnie lekarzy amerykańskich) wynika, że dodatkowymi lekami, które mogą wspomagać walkę z SIBO lub też likwidować je w monoterapii są między innymi:

  • Cyprofloksacyna. Chemioterapeutyk, który działa szczególnie na bakterie tlenowe, tj. Enterobakterie, E. coli, Klebsiella pneumoniae, natomiast jest całkowicie bezskuteczny w walce z bakteriami beztlenowymi i archeonami (ma niewielkie szanse zadziałać na postać zaparciową). Wykazuje pozytywne działanie u osób z SIBO i niealkoholowym stłuszczeniem wątroby. Może okazać się skuteczny w ilości 1000 mg w dwóch dawkach dziennie przez 7 dni [1, 2]. Niektórzy amerykańscy lekarze twierdzą jednak, że może utrudnić leczenie SIBO.

Poniżej inne propozycje stosowane zarówno w mono jak i w duoterapiach [1, 2, 3]. Niestety nie podano zalecanego czasu trwania kuracji:

Tak jak wyżej wspomniałam – nie są to leki przebadane stricte pod kątem SIBO lub stanowią elementy dawnego schematu leczenia. Dlatego też, jeśli wybieramy konwencjonalny model leczenia, warto rozpocząć niszczenie przerostu od stosowania przebadanych metod sprawdzonych przez dr Siebecker i innych specjalistów w dziedzinie SIBO (rifaksymina i metronidazol), a gdy one nie przynoszą efektu zastanowić się nad szukaniem innych rozwiązań.

Prokinetyki, czyli jak naprawić MMC?
Kolejnym elementem niezbędnym w prawidłowej terapii SIBO jest zastosowanie prokinetyków, czyli leków, które mają wpływ na wędrujący komleks mioelektryczny (MMC). Leki te należy stosować minimum przez 3 miesiące, zawsze na noc.

  • Low-dose Naltrexone (LDN). W Polsce znany jest pod nazwą handlową Adepend. Jest to lek z grupy antagonistów opoidów, w wysokich dawkach (50 mg/dzień i więcej) stosowany jest w leczeniu uzależnień od morfiny, heroiny, alkoholu. W małych dawkach (low dose – 0.5-5 mg/dzień) stosowany jest w chorobach autoimmunologicznych, depresji i wielu innych stanach psycho-fizycznych. Również w celu pobudzenia wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC). W tym celu należy stosować go na noc w dawkach 2.5 mg w SIBO przebiegającym z biegunką oraz 5 mg w SIBO przebiegającym z zaparciami (badanie J. Ploessera).
  • Erytromycyna w niskich dawkach. Jest to antybiotyk z grupy makrolidów. Przenika do większości tkanek poza mózgiem i płynem mózgowo-rdzeniowym. Wykazuje również działanie prokinetyczne w dawce 50 mg na noc.
  • Resolor (Prucalopride). Jest to lek z grupy nazwanej agonistami receptorów 5-HT4, które są receptorami serotoniny w jeliatch. Działa on podobnie jak serotonina, pobudzając ruchy perystaltyczne jelit. Lek ten należy stosować w dawce 0.5-1 mg na noc. Jest bezpieczniejszy niż opisany niżej Tegaserod (badanie N. Manabe), jednak w przeciwieństwie do Tegaserodu nie był badany stricte pod kątem SIBO.
  • Tegaserod (Zelnorm). Jego działanie opiera się na podobnych zasadach, co Resoloru. W celu naprawy wędrującego kompleksu mioelektrycznego należy stosować 2-6 mg na noc. Wykazuje większą skuteczność niż erytromycyna  (badanie M. Pimentela). Jest to lek niedostępny w Polsce, został wycofany również z rynku amerykańskiego ze względu na bezpieczeństwo stosowania.

Poza wymienionymi lekami, działanie prokinetyczne wykazują również stosowane przez dr Alison Siebecker następujące substancje:

  • Sproszkowany korzeń imbiru 1000 mg na noc. Ma jednak tę wadę, że niektórzy po jakimś czasie przestają go tolerować i dochodzi do rozwoju refluksu. Stosując go należy zatem bardzo uważać na symptomy.
  • MotilPro. Lek o podobnym działaniu do Tegaserodu i Resoloru, z dodatkiem korzenia imbiru, może powodować podobne efekty uboczne, co imbir. 2-3 kapsułki na noc.
  • Iberogast 1 ml na noc. Jednak osoby z chorobami autoimmunologicznymi powinny mieć się na baczności stosując Iberogast, ponieważ część ziół, wchodzących w jego skład, nie zostało przebadanych pod kątem stymulacji układu odpornościowego.

Probiotyki
Probiotyki to temat rzeka. Pytanie czy stosować je w czasie, gdy przyjmujemy antybiotyki? Po leczeniu? Jak długo? Jakie? Nie ma na te pytania jednoznacznej odpowiedzi. Reakcja każdego z chorych może być zupełnie inna. Z jednej strony probiotyk może być przyczyną zaostrzenia dolegliwości, a nawet nawrotu dolegliwości – nie da się ukryć, że tabletka z probiotykiem to tabletka z SIBO, bo SIBO to właśnie nasze, „dobre” bakterie, tylko w złym miejscu. Probiotyk jest szczególnie niebezpieczny, gdy mamy do czynienia z silnym uszkodzeniem MMC, ponieważ te wszystkie dostarczone z nim bakterie, które przeżyją podróż przez kwaśny żołądek zatrzymają się w jelicie cienkim. W dodatku do jelita cienkiego może trafić ich znacznie więcej niż sądzimy, ponieważ w SIBO bardzo często mamy do czynienia z niedostatecznym wydzielaniem kwasu solnego, a to spowoduje, że przeżyje znacznie więcej organizmów, niż założył producent. Probiotyk może spowodować ponadto efekt die-off, czyli czasowe pogorszenie samopoczucia, na skutek zatrucia metabolitami umierających bakterii patogennych (ponieważ dobroczynne szczepy mogą wpłynąć silnie na eradykację patogennych). Należy również pamiętać, że w sytuacji, gdy mamy nieszczelne jelito, bakterie przenikają prze błonę jelit do krwiobiegu i podrażniają układ odpornościowy. Dlatego zanim zaczniemy stosować probiotyki wieloszczepowe warto zacząć najpierw od pojedynczych szczepów i obserwować swoją reakcję. Ponadto najbardziej popularne probiotyki zawierają zazwyczaj bakterie Lacidobacillus acidiphilus, produkujące kwas mlekowy. Nadmierne spożycie takich probiotyków może prowadzić do nadprodukcji kwasu mlekowego w organizmie i zaostrzać z nim symptomy. Ponadto bakteria ta lubi osiedlać się właśnie w jelicie cienkim, jeśli dostarczymy jej zbyt dużo, a wędrujący kompleks mioelektryczny pozostanie nieczynny – również doprowadzimy do zaostrzenia symptomów, Dlatego jeśli już stosuje się probiotyki, warto wybierać takie, w których wyżej wymienionego szczepu nie będzie. Szczególnym przeciwnikiem stosowania probiotyków w celu leczenia SIBO, jest dr M. Pimentel, o czym pisze w swojej książce “A new IBS Solution”.

Za stosowaniem probiotyków w trakcie leczenia przemawia natomiast kilka badań [1, 2, 3, 4, 56]. Probiotyki mogą polepszyć stan chorego, ponieważ wpływają na motorykę jelit oraz wspierają eradykację szkodliwych bakterii. Tak więc, jeśli zdecydujesz się stosować probiotyki podczas terapii SIBO, koniecznie obserwuj swoje objawy, manewruj szczepami, wybieraj probiotyki jednoszczepowe z Bifidobacteria (ponieważ zasiedlają się one głównie w jelicie grubym). Szczepy dobierz tak, żeby służyły Tobie, unikaj Lacidobacillus acidophilus, rozważ stosowanie SBO – Soil Based Organisms, szczególnie skutecznych przy zaparciach, Saccharomyces Boulardii (mają działanie przeciwgrzybicze, jednak niektórzy w celu zapobieżenia rozrostowi candidy w czasie antybiotykoterapii polecają flukonazol w różnych dawkach), a także szczepy szczególnie dobrze sprawdzające się w walce z SIBO: Bifidus Infantis, Bifidus Lactis, and Lactobacillus Plantarum.

Dieta
Kolejnym absolutnie koniecznym elementem terapii, który również powinien być zlecony przez lekarza, jest dieta. Jaką dietę stosować? Opcji jest kilka, może to być dieta FODMAP, protokół dr Siebecker, czyli inaczej Specific Sibo Diet, może to być dieta Normana Robillarda, jednak konieczna jest redukcja fermentujących węglowodanów. Natomiast często pojawia się pytanie od kiedy dobrze jest zacząć stosować wybraną dietę. Intuicyjnie chciałoby się powiedzieć, żeby rozpocząć od razu. Brzmi to logicznie, jednak badania pokazują, że jest inaczej – dietę nisko fermentującą należy zacząć stosować w końcowej fazie brania antybiotyku lub tuż po. W badaniu przeprowadzonym przez M. Furnariego i jego zespół, badanym, cierpiącym na SIBO, podano jednocześnie rifaksyminę (1200 mg przez 10 dni) oraz gumę guar (5 g dziennie), słabo wchłaniający się polisacharyd, będący jednym z prebiotyków, czyli substancji pokarmowych dla bakterii. Okazało się, że w grupie, której podano obie te substancje, był o ok. 25% wyższy wskaźnik wyzdrowień, niż w grupie, która przyjmowała samą rifaksyminę (62% w stosunku do 85-87%). Okazuje się, że nakarmione bakterie są dużo łatwiejszym celem dla antybiotyku, ponieważ leki działają zazwyczaj głównie na ściany komórek bakterii. W momencie, kiedy bakterie są w hibernacji, stresie głodowym – nie namnażają się, czekają w takim stanie na polepszenie warunków. Włączają tryb przetrwania. W takiej sytuacji antybiotyk nie ma szans na właściwą penetrację mikrobiomu i nie działa tak dobrze, jak by mógł.

Line

Wszystkich tych, którzy podejrzewają u siebie SIBO, lub chcieliby się dowiedzieć więcej na jego temat, zapraszam do grupy na facebooku: SIBO – zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim.

Więcej o SIBO na blogu Naczynia Połączone:
SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth (cz. I) – Patogeneza
SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth (cz. II) – Diagnoza i leczenie
SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth (cz. III) – Protokół dr Siebecker

Do poczytania:
http://www.siboinfo.com/antibiotics.html
http://www.siboinfo.com/prevention.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16832617
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25641072
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19996983
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208106
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20937045
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19668011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=23740443
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20574504
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2399980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20694841
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20574504
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23402179
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23244247
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25579140
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25244414
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25780308
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748731
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16097995
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3099351/
http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=596
http://bazalekow.mp.pl/leki/item.html?item_id=38128
http://bazalekow.mp.pl/leki/item.html?item_id=62507
http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=264
http://bazalekow.mp.pl/lek/63680,Cipronex-tabletki-powlekane
http://bazalekow.mp.pl/lek/27642,Augmentin-tabletki-powlekane
http://bazalekow.mp.pl/lek/34874,Keflex-kapsulki
http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=618
http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=248
https://www.doz.pl/leki/p121-Cusi_Chloramphenicol
http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=2096
http://bazalekow.mp.pl/lek/27752,Bactrim-forte-tabletki
http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=831
http://leki-informacje.pl/lek/epar/1077,resolor.html
https://www.doz.pl/leki/p8681-Adepend
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1004409
http://www.annalsgastro.gr/index.php/annalsgastro/article/viewFile/730/540
http://www.cghjournal.org/article/S1542-3565%2809%2901331-7/abstract
http://chriskresser.com/sibo-update-an-interview-with-dr-mark-pimentel/?mc_cid=20b3e0c7ea&mc_eid=0ed250c462
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2010.04436.x/full
http://www.annalsgastro.gr/index.php/annalsgastro/article/viewFile/730/540
https://ktoredyprosto.wordpress.com/2015/05/27/podstawowe-informacje-o-terapii-niskimi-dawkami-naltreksonu-ldn/
http://www.gidoctor.net/client_files/file/Naltrexone-Side-Effects-and-Efficacy-in-GI-Disorders.pdf
https://en.wikipedia.org/wiki/Naltrexone
http://www.siboinfo.com/dr-siebeckers-bio.html
http://hyperbiotics.com/the-problem-with-soil-based-organisms/
http://chriskresser.com/treating-sibo-cold-thermogenisis-and-when-to-take-probiotics/
https://www.jenbroyles.com/dr-allison-siebecker-talks-sibo/
http://www.cleanandleanrevolution.com/sibo-why-probiotics-are-a-necessary-part-of-treatment/
http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/medicine/divisions/digestive-health/nutrition-support-team/nutrition-articles/DiBaiseArticle.pdf
http://www.emedicinehealth.com/small_intestinal_bacterial_overgrowth/page8_em.htm
https://pl.wikipedia.org/wiki/Zesp%C3%B3%C5%82_rozrostu_bakteryjnego_jelita_cienkiego